世界衛生組織東南亞區域各國菸害防制政策執行WHO的FCTC概述
發佈日期： 2016-05-06
世界衛生組織東南亞區域各國菸害防制政策執行WHO的FCTC概述 (Country profiles on implementation of WHO framework convention on tobacco control in WHO South-East Asia Region: Executive Summary)
背景
吸菸是世上可預防的死因之首。菸害相關疾病不僅影響吸菸者，也危害暴露在煙霧中的人們。每年有將近600萬名吸菸者及60萬名非吸菸者死於一手菸及二手菸的危害，更煩擾的是，其中17萬名受害者是兒童。目前，全球約有10億吸菸人口，其中80%居住於中低收入國家。
可歸因於菸害的死亡主要是慢性病，如心臟病、肺部疾病和癌症等。事實上，吸菸所導致的死亡和健康損害影響相當廣泛。因慢性病而喪失收入又造成心理傷害，是影響吸菸者家庭之因素，也是影響生活品質或減少健康年數之主因。
在許多國家，吸菸與貧窮的惡性循環—吸菸惡化貧窮，貧窮又增加吸菸率。據研究發現，窮人吸菸比例較高。最貧窮的吸菸者花費很大一部分的收入來買菸，而擠壓了家庭在日常生活必需的花費，例如飲食、教育及健康照護等其他需求層面的支出。此外，吸菸嚴重影響健康，導致營養不良、文盲、高額醫療費用，以及早夭。
除了人的健康傷亡，菸草也對國家經濟造成重大影響。使用菸草惡化了窮人的貧窮效應，包括吸菸者死於菸害後就沒收入、一生花錢買菸，以及產生疾病的醫療費用等。世界銀行在執行許多菸害相關研究後聲明道: 當所有因素都納入考量之後，發現吸菸對於國家經濟是淨損失。
吸菸會污染環境，且菸草種植及烘烤導致森林被大量採伐。菸草植物吸取營養而造成土壤貧瘠。人類大量使用殺蟲劑來保護菸草植物卻污染了地下水。
據世界銀行估計，低收入國家的政府每人只需花費數美元，就能實施菸害防制計畫。這意味著，與其他計畫相比，當政府經費用於菸害防制時，救一條命所需的費用微乎其微，相較於其他政策非常划算，搶救生命又促進健康的花費會降到最低。世界銀行總結:中低收入國家的菸害防制計畫是很划算的，負擔得起的，就算在衛生方面預算極低的國家也是一樣照樣付得起。由於菸草使用是造成慢性病的重要因子，實行菸害防制計畫可達成減少慢性病之重要介入的方法。
因此，尤其是在資源嚴重缺乏的東南亞地區，投資於菸害防制別具經濟效益，不僅經濟上很划算，合乎經濟效應，在健康上，可保護生命並促進健康。
世界衛生組織(WHO)帶頭與引起百病危害甚大的菸草危害進行戰鬥。世界衛生組織菸草控制框架公約(WHO FCTC)於2005年2月加入戰鬥陣容，在聯合國史上已成為簽約最多，幅員最廣的條約，超過180個會員國，涵蓋近九成的世界人口在FCTC之下。2008年，世界衛生組織為推廣菸害防制策略工具，更進一步對付使用菸草的流行，幫助各國落實世界衛生組織菸草控制框架公約。菸害防制策略工具以縮寫字MPOWER著稱，條列出實際且具經濟效益的策略及評量標準，在菸害防制界已被公認為這些策略施行起來又便宜又划算的項目，MPOWER每個策略呼應FCTC公約中之條文。
世界衛生組織東南亞區域之菸草使用
菸草使用行為(吸菸嚼菸)已深植於東南亞文化之中。菸草商利用該地區社會及文化信念來強行推銷菸草產品。在過去的社會年輕女性吸菸並不是正常行為，因為吸菸被認為是以成年男性為主的行為，但如今情勢已經改觀了，女孩及婦女吸菸者有日漸增多的趨勢。
關於菸草使用及其危害，有許多地區性的特殊議題和挑戰，需要特別提出討論。
世界衛生組織東南亞區域占有世界四分之一的人口。據估計，有2億4千600萬名吸菸者和2億9000萬名無煙菸草口嚼菸使用者位於此區。也就是說，世界上四分之一的吸菸者和超過八成的無煙菸草口嚼菸使用者居住於此。此區每年共有超過130萬人死於菸草使用，男性死因中的14%及女性的5%是死於菸草使用。
東南亞國家的地理型態、氣候、人口差異很大，他們又有多元的政治與社會文化系統、不同的宗教信仰和語言。這些差異不只存在於國與國之間，也存在於各國國內。因此，實施菸害防制政策可預期地會面臨諸多困難及考驗，如菸品使用形式、社區對菸草使用的態度、菸害防制的落實程度及所遭遇的困難，涵蓋的範圍很廣。
人口學變異
東南亞區有3個國家的人口數超過1億，包括印度(12.5億)，印尼(2.5億)和孟加拉(1.56億)，另有3個國家人口數少於200萬，其為東帝汶民主共和國(178萬)、不丹(75.4萬)，以及馬爾地夫(34.5萬)。由於東南亞區囊括的背景和範圍很廣，在發展與實施健康促進政策時，必須考量此一人口要素。例如，大國的一個城市的人口數就可相當於所有小國全部的總人口數。根據2005年的一項資料顯示，除了朝鮮民主主義人民共和國(北韓)、斯里蘭卡和泰國之外，東南亞所有國家有約三成的人口小於15歲。這包含了東南亞區的大國，也註定要嚴肅面對並承擔菸害防制問題。
成人菸草使用盛行率之差異
在東南亞地區，成人的菸草使用盛行率各國差異很大，有超過一半的成年男性和將近五分之一的成年女性使用各式各樣的菸草。在國與國之間，或國境之內，菸草使用的盛行率、使用形態、以及性別差異等都有很大的不同。成年男性菸草使用的盛行率最低是不丹34%，最高是緬甸74%。在孟加拉、印度、緬甸和東帝汶民主共和國則至少有20%成年女性使用菸草。而無煙菸草口嚼菸使用的分佈很廣，這將在下一節討論。
像孟加拉、印度和印尼等國人口很多，就算相對低的盛行率都表示有很大群人口在使用菸草。
在各國境內的菸草使用盛行率有很大的差異。泰國的全球成人吸菸調查(The Global Adult Tobacco Survey, GATS)發現，在泰國南部有58%的男性是現在吸菸者(current smoker)，然而在曼谷地區的盛行率卻只有38%。女性現在吸菸者在泰國東北地區占1%，但在泰北卻占了6%。在印度，現在吸菸者的盛行率最高在米佐拉姆邦(Mizoram)占67%，而在果阿省(Goa)最低只有9%。
這地區(東南亞)大部分國家最流行的菸草使用方式是吸菸。菸草產品包括跨國公司 (大部分國家)或當地大型公司(如:印尼和泰國)所生產的紙菸，以及當地小型公司或家庭代工(如:印度)生產的手捲家庭土法製造小bidi菸。總而言之，男性吸菸率在所有國家及所有年齡層都顯著較高。
孟加拉、印度、緬甸和尼泊爾有為數眾多的口嚼菸使用者。因此，這些國家的菸草總使用率與吸菸盛行率有顯著的差異。
青少年的吸菸習慣
13-15歲青少年的菸草使用吸菸行為是東南亞區國家的主要問題。根據最近發表的全球年輕人菸草調查(Global Youth Tobacco Survey, GYTS)報告，此年齡層的吸菸盛行率在東帝汶是42%，不丹是30%，尼泊爾和印尼都是20%，而盛行率最低的是孟加拉、馬爾地夫和斯里蘭卡。在所有國家，男孩的盛行率都顯著高於女孩。
考量前述之人口學因子，東南亞許多國家有超過三分之一的人口年齡小於15歲，這個百分比代表實際孩童的數字非常大，因此，必須格外重視此區孩童的菸草使用情形。
成人之無煙菸草(口嚼菸)使用情形
口嚼菸(無煙菸)草 (smokeless tobacco, SLT)使用在東南亞區是個很重要的健康議題。據估計，全球超過80%的無煙菸草使用者居住於此東南亞，而印度是最大的口嚼菸製造國。
根據全球成人吸菸調查(The Global Adult Tobacco Survey, GATS)及慢性病風險因子(STEPS)調查，以及世界衛生組織東南亞區域的人口學及健康調查資料顯示，東南亞許多國家(除了北韓以外)，男性的口嚼菸使用率皆較高，然而，在孟加拉、印尼、泰國和東帝汶，口嚼菸使用者則是女性較多。在男性方面，口嚼菸使用者的盛行率最高為緬甸的51%，可低到泰國的1%。在女性方面，口嚼菸使用者的盛行率最高為孟加拉的28%，可低到馬爾地夫的1%。
除了印尼、馬爾地夫和尼泊爾之外，所有國家女性的口嚼菸使用盛行率都比吸菸率高。在泰國和東帝汶，女性的口嚼菸使用率較男性高。雖然目前尚缺乏北韓的口嚼菸使用資料，但這些研究發現應以最認真的態度處理，因為像孟加拉和印度這些有較高的口嚼菸使用盛行率的大國，使用者的實際人數相當龐大。
在大多數國家最常使用的口嚼菸是檳榔，而khaini(又稱jarda口嚼菸)的使用與檳榔類似，在印度最常見。以現有資料進行分析後，發現鄉下地區和弱勢族群較常使用口嚼菸。
對於口嚼菸的使用之危害所知甚少，是當前主要的顧慮。東南亞區缺乏口嚼菸(無煙菸草)使用引起的死亡研究、不同菸品的健康風險，以及口嚼菸的經濟面分析。針對口嚼菸使用的政策與策略目前也尚未廣泛施行。
青少年之無煙菸草(口嚼菸)使用情形
全球青少年吸菸調查(The Global Youth Tobacco Survey, GYTS)發現，在不丹、緬甸和尼泊爾，13-15歲這個族群的(無煙菸草)口嚼菸使用率相對較高。在東南亞所有國家，男孩的口嚼菸使用率都較女孩高。
在孟加拉、不丹、尼泊爾和斯里蘭卡，13-15歲族群使用無煙菸草(口嚼菸)總盛行率比吸菸率高。進行菸害防制政策和計畫時，此研究發現應被通盤考慮，因為口嚼菸假如未被適時處理，盛行率可能不知不覺發展更高。
二手菸暴露
過去數年已有許多證據支持二手菸的危害，其中最強的證據是成人的肺癌、缺血性心臟病，以及新氣喘病例。對於孩童，最強的證據指出二手菸與嬰兒體重過輕、孩童慢性呼吸道症狀、下呼吸道疾病、氣喘惡化、中耳炎、肺功能下降，以及嬰兒猝死症等相關。
據估計，2004年東南亞地區約有6萬名孩童、5萬7千名女性，以及4萬3千名男性死因為二手菸暴露致死。
立法禁菸在大部份的東南亞國家已經實施，但是，二手菸暴露在許多國家仍舊很常見。
全球年輕人吸菸調查(GYTS)發現，無論在家或在密閉式公共場所，13-15歲的孩童暴露於菸害的比例很顯著，這青少年二手菸的資料可代表全人口的二手菸暴露。在大多數國家，即使只在密閉式公眾場所的二手菸暴露此年齡層一般來說都很高。在東帝汶有70%，泰國68%，印尼60%，以及孟加拉59%的青少年暴露於二手菸的危害。如此嚴重，在東南亞實施並落實現行的禁菸律法應是當務之急。
稅捐
課徵菸稅是進行菸害防制最有效的手段，不僅可增加政府收入，同時減少菸品消費行為，特別是對窮人而言。最主要的關鍵在調升菸稅得使民眾無法負擔菸價而沒有購買的能力，並增加各種菸品的稅收。提高稅金與菸價的比例可提高售價及減少吸菸的消費。然而，目前東南亞大多數國家對窮人的菸品課徵的稅都較低，例如印度的bidis及手捲菸。
稅金占菸品零售價的比例各國不同。2014年，孟加拉、斯里蘭卡、泰國是東南亞少數比例超過70%零售價的國家，而尼泊爾菸稅僅佔菸價28%，東帝汶33%。不丹則禁止生產、銷售、買賣菸品。北韓目前無相關資料。
暴露菸品廣告
大多數東南亞國家落實執行並嚴格限制菸品的廣告與促銷。印尼雖然禁止菸商贊助，但沒有禁止菸品廣告。
根據全球青少年吸菸調查、全球成人吸菸調查，以及慢性病風險因子調查的結果，東南亞各國有很多人口比例暴露於各種形式的菸品促銷。在各國報告中有詳細報導。大多數人暴露於鼓勵吸菸的報紙、電視、影片及電影的菸品置入性行銷。由於大多數國家禁止直接廣告，實際推銷暴露應該是透過電視、影片及電影。最低的暴露發生在泰國，約有三分之一的13-15歲少年在過去30天內暴露於菸品廣告，在馬爾地夫的暴露率是43%，其他國家則是60%。北韓缺乏相關資料。
菸與貧窮
貧富差距產生的相對剝奪感和社會剝奪感會反映到死亡和健康上，已有許多文獻已探討證明菸草如何造成及惡化貧窮。在個人與家庭層面，購菸的消費金額是非常高的機會成本(替代性成本)它取代其他物品的購買，對貧民來說，金錢花費在購買菸品，就無法花費於飲食、住家、教育和健康照護等基本需求。吸菸者罹患疾病並死於癌症、心臟病、呼吸道疾病或其他菸害相關疾病的風險更高，這會剝奪家庭亟需的收入並導致額外的健康照護費用。許多菸草種植者並沒有因為種植菸草而致富，反而積欠菸草公司債務。此外，種植菸草，烘烤菸草可對人類健康造成嚴重的傷害，也對環境造成負面影響。這些因素反過來影響了國家經濟，因宏觀經濟因素而使全國陷入貧窮的局面。
針對東南亞國家進行的調查資料顯示，家戶中用在菸草(吸菸)消費是健康、教育、衣服和住家等基本需求支出的若干倍多。此外，收入愈低花在菸上的比例愈高，在最低收入族群在吸菸的費用支出佔其總收入的比例最高。
在東南亞地區，貧窮是重要的議題，菸害防制應被認為是扭轉貧窮且消除貧富差距的重要手段，而非僅用於健康促進。
菸草培植
東南亞許多國家都種植菸草。印度是全球第三大菸草製造國，產品出口超過100個國家。印尼是全球第五大菸草製造國。不丹和馬爾地夫禁止種植菸草。其他國家則介於這兩個極端之間。在泰國和斯里蘭卡，菸品有很高的比例是境內生產的菸草最主要的菸草公司(斯里蘭卡跨國專賣事業和泰國政府國營事業)在很大程度上控制著菸草種植和採購。
實行世界衛生組織菸草控制框架公約(WHO FCTC)和MPOWER策略
目前，東南亞區11國中有10國是世界衛生組織菸草控制框架公約(WHO FCTC)的會員國。會員國群起響應施行公約條款，大多數會員國制定了國家級的菸害防制法，這些法律大都包括無菸場所，禁止菸草廣告、促銷或贊助，以及菸品銷售的健康警語和禁止販賣未成年人菸品。
大多數東南亞國家建立了國家級機構、委員會或指定的菸害防制單位。在此地區實行世界衛生組織菸草控制框架公約有些方面需要注意，其中之一是根據已制訂之時間表來執行公約條款。某些公約條款需加強執行，如全面無菸政策、全面禁止廣告、課徵菸稅、健康警語、菸品監測與預防非法走私。
世界衛生組織推出MPOWER評測工具，呼應了菸草控制框架公約中的條款，在國家層次減少菸品需求。隨著2008年區域委員會提案SEA/RC61/R4，東南亞區域所有會員國都採用MPOWER評量監測，期使更有效實行菸害防制政策。
實踐政策與法律及菸害防制計畫之能力
東南亞各國大多資源缺乏，許多國家缺少基礎建設架構，這又因幅員廣大人口眾多，為數眾多的島嶼，偏遠又多山多丘陵的地形，而更複雜化，這些因素對執行與落實政策或法律的能力造成負面影響，不僅對菸害相關議題，也對其他議題造成影響。
所以在此種情況之下，有關健康的議題及政策會被其他視為更重要的政策所排擠，除非持續倡導，否則人才培養以儲備菸害防制計畫之實施執行及培養人才為發展及評估菸害防制，而培養人才都可能因在東南亞國家內相互競爭而受到影響，實施、強化、形成、發展、評估菸害防制計畫等能力建構，可能遭受東南亞國家資源競爭之害。東南亞區域委員會已認知到此情況並強調多種不同層面的菸害防制建置人才培育計畫。委員會第68次會期決議通過2015年9月11日在東帝汶的帝力宣言(the Dili Declaration)來加速執行世界衛生組織菸草控制框架公約。
自從制定世界衛生組織菸草控制框架公約以來，東南亞多數國家就已建置菸害防制計畫實施架構，此架構主要用來監測並推行菸害防制法。某些國家如印度、緬甸和斯里蘭卡已經建立了在國家層次下之架構的菸害防制。
