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發佈日期： 2014-07-11

乍看標題，您或許丈二金剛摸不著腦袋，因為吸菸與醫療糾紛，應該八竿子打不著關係。請先別著急，聽我慢慢道來。
吸菸，是全球面臨最大的公共衛生威脅之一。自從1964年美國衛生部長發表第一本吸菸與健康報告，指出吸菸有害身體健康以後，菸害防制運動便積極展開。2003年，世界衛生組織為了有效控制全球菸害，更在會員大會上通過「菸草控制框架公約」。我國雖然不是世界衛生組織會員國，但仍於2005年經立法院通過，總統批准，送交聯合國。
有關菸害防制的策略很多，其中以加稅提高菸價，對減少吸菸最有效。實證研究結果指出：對高收入國家而言，菸價每提高10%，菸品消耗量即減少4%。因此，世界衛生組織在今年世界無菸日，還特別呼籲各國政府提高菸稅，以減少因吸菸而致病或死亡。實務上，高收入國家的菸稅大都介於菸價的三分之二至五分之四之間。
在台灣，菸稅有狹義和廣義之分。狹義菸稅指依菸酒稅法徵收之貨物稅，而廣義菸則還包括依菸害防制法徵收之健康福利捐（簡稱菸捐）。
自2002年台灣廢止菸酒公賣利益後，菸品貨物稅即維持在每包菸品11.8元，但菸捐自同年首次開徵5元後，又於2006及2009年分別加徵5元及10元。換句話說，目前菸捐為20元，廣義菸稅為31.8元，大約是菸價的一半。由於加稅空間還很大，去年5月行政院院會才決議通過，提高菸稅5元及菸捐20元的修法案，同月送到立法院完成一讀。
對於提高菸稅做為菸害防制的策略，除了菸商、部分吸菸者及少數立法委員外，大概沒有太多的反對聲音，因為吸菸不只傷害自己的身心健康，利用更多的醫療資源，即使不吸菸的人也會因二手菸的危害而生病、死亡。但是對於到底要加多少稅，以菸品貨物稅或菸捐課徵，以及如何分配菸捐，卻有許多不同的看法。
菸捐分配 各單位搶財源
我們先從菸捐分配說起。一開始菸捐的主管機關是財政部，指定用途包括全民健保安全準備、菸害防制、衛生保健及社會福利4項，幾年後另外增加私劣菸品查緝、防治菸品稅捐逃漏，與菸農及相關產業勞工之輔導與照顧3項。
2009年菸害防制法修正，主管機關改為衛生署，新增5項菸捐用途，包括癌症防治、提升醫療品質、補助醫療資源缺乏地區、罕見疾病等之醫療費用，以及經濟困難者之保險費。
今年，醫療糾紛也來當親戚。在世界無菸日的前一天，立法院社福衛環委員會協商「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」草案，對補償基金的財源達成共識，決定由菸捐、政府，及醫療機構等共同分擔，為菸捐再添一新用途。
有趣的是，聽說後來財政部開始後悔，希望能夠爭取調漲額度改為菸稅10元，菸捐15元。想來，天天為中央財政預算赤字發愁的張部長知道，只有菸稅才會落入財政部的口袋。總之，似乎有愈來愈多的人，對菸捐充滿了興趣。
不論菸捐或菸稅，本質上都具有相當強烈的累退性。雖然半世紀以前，吸菸族群大多屬於中上階層，但現在則以中下階層居多。根據2012年台灣菸害防制年報，成人男性吸菸率國中以下為58%，高中職為51%，大專以上卻僅有26%。可想而知，菸稅或菸捐主要來自中下階層，也因此運用上必須特別注意符合公平正義，以免引起非議。
以醫療糾紛為例，就醫師的社會地位及收入而言，以菸捐來挹注醫療事故補償基金，就容易給人有劫貧濟富的想像空間。事實上，個人十分贊成建立醫療無過失責任制度。回想當年規畫全民健保時，就曾想推動，後來因部分醫界人士反對而作罷；他們反對的主要理由是，不應該從醫療費用或診療報酬提列醫療事故補償基金。
但是，醫療費用支付標準本來就應該考慮到執業成本、醫師投入以及醫療糾紛。例如，全民健保為了鼓勵醫療院所提供急難重症服務，2013年特別增編50.6億預算，即考慮到醫師的工作負荷及風險。
更嚴重的問題是，菸捐或菸稅被各部會拿去補貼原本應由公務預算支出的項目。財政部希望調漲菸稅的目的如此，衛生福利部恐怕也不遑多讓，除了修法時不斷增加菸捐的用途，今年更將子宮頸癌及乳癌篩檢，以及孕婦產前超音波檢查等項目，自公務預算移入菸害防制及衛生保健基金（簡稱菸金）的概算編列。
菸捐支出 不脫菸害防制
雖然這些移入項目尚符合菸害防制法的指定用途，卻恐影響衛生福利政策的推動失去穩定性。例如，以往年年菸金收入大於支出，但今年收支估計短絀超過37億，而歷年累積賸餘又即將用盡，未來如何繼續推動這些移入的經常性業務，真令人擔心！
菸捐像個小金庫，怎可能沒人覬覦，沒人認親？但請記住：我們不能把菸捐當財源，為收菸捐而收菸捐。我們收菸捐的目的是為了除菸害，如果錢不用在菸害防制上，落實無菸社會的目標，就失去了菸捐的意義。