健康九九網站

發佈日期： 2021-06-11

作者： 花蓮慈濟醫院 家庭醫學科 洪端珮醫師

一位67歲的張先生，是花蓮一家保麗龍工廠的老闆，有抽菸喝酒的習慣，結婚並有兩個兒子兩個女兒，其中一個女兒在很小的時候因為車禍去世。過去有糖尿病、高血壓以及中風的病史，在2017年4月被診斷大腸癌第三期，做過放射線治療、腫瘤切除手術、以及化療。

2018年五月，張先生被診斷腹腔轉移，再次進行化療，在當時第一次被轉介至安寧緩和門診，但張先生沒有繼續返回安寧門診追蹤。張先生在2019年四因為腫瘤再發導致右側水腎，並放置雙J導管，於10月再次雙側水腎以及腎盂腎炎，並發現膀胱癌，張先生於此時病況逐漸嚴重，再次被轉介至安寧居家照護。

我們的居家護理師與安寧居家醫師第一次見到他時，即感受到張伯伯是一位不願意與我們多談，些微自負，又或許是對於我們傳達的壞消息感到無法接受而產生怒氣，是一位篤信自己能康復的一位病人。家人了解安寧緩和醫療的意涵，但仍傾向積極延長壽命，拒絕放棄急救同意書（DNR）。

居家護理師和主要照顧病人的張太太保持聯繫，定期拜訪，但病人態度冷硬，不願意接受安寧緩和的太多協助。2020年一月，張先生因為嚴重的腹脹、嚴重的腸阻塞來到急診，並進行腸造口和腫瘤切除術，四月時，病人產生嚴重的腹水、腹脹等症狀，此時居家護理師感受到病人的態度有所軟化，但仍由急診住入加護病房，因為敗血症休克、肺炎、泌尿系統感染與腸阻塞等病況反覆插管，住入慢性呼吸照護中心，並在6/15會診安寧緩和，此時病人已經無法明確表達意思，身上插滿管子。最後病人於7/3安寧拔管。

討論：

在這段過程中，我們的安寧團隊感受大巨大的壓力，甚至是挫折。胡醫師提到，腫瘤科醫師的做法影響深遠，告知壞消息並不容易，需要很多技巧，但原主治醫師若沒讓病人理解並接受自己的病情，安寧團隊有時候很難在短時間內和病人及家屬建立關係，讓他們接受病情。我們也都同意我們得尊重病人和家屬的想法，即使我們對於病人善終和臨終照顧有我們的期待，但當病人和家屬還沒準備好，安寧團隊也很難發揮最大的功能。這個時候安寧團隊和原團隊之間的溝通聯絡就很重要，適時的打電話問腫瘤科醫師病人情形與協助，也許能帶來改變。大腸癌末期的腸阻塞難題，有時候會在打化療時一併做造口，來避免症狀和體力虛弱時才手術的風險。