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發佈日期： 2020-11-24

依據國家發展委員會資料，臺灣65歲以上人口截至109年6月底約370萬，占總人口15.7%，已邁入「高齡社會」，推估將於114年邁入「超高齡社會」，而人口高齡化可能對社會、經濟、醫療及家庭等各層面產生衝擊。國民健康署104年「中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」結果顯示，65歲以上長者約六成合併有2種以上之慢性病；另依據健保署107年全民健康保險醫療統計資料，西醫門診就診件數計30萬件，65歲以上占27.6%；急診就診人數計422萬人(就診率每十萬人口 17,903人)，65歲以上長者就診率最高(每十萬人口27,189人)；住院件數計351萬件，占比最高者為65歲以上之37.2%。

長者就醫時醫療人員往往著重於疾病治療與症狀緩解，較易忽略高齡者衰弱、活動功能、認知功能、營養、多重用藥等問題。加上國人對疾病照護要「臥床休養保安康」的固有觀念，往往使高齡病患急性病症緩解出院之際，卻發生生活功能衰退甚至失能，需要長期照護或入住機構，造成家人照顧及經濟上之負擔。

 

醫院優化服務流程 降低長者身體功能衰退與失能發生

國民健康署為因應人口快速老化衝擊，參考且於去年邀請加拿大西奈山醫院老年照護專家分享成功經驗，於醫院急診、住院及門診之場域，提供長者急性照護模式(Acute Care for Elderly, ACE)，建立跨領域專業照護團隊，「以病人為中心」的照護，讓病人、家屬共同參與照護計畫擬定與執行，核心目的為長者於醫院接受急性期醫療服務獲得改善，藉由醫院專業人員提供整合式評估、照護計畫、介入措施、醫院環境及結合社區資源服務，幫助長者提早恢復或維持日常身體功能，並結合在地醫院資源與特色，發展具本土特色之友善照護模式。

【急診端】

     目前有些醫院已主動結合緊急醫療技術員(EMT)進行到院前評估與居家環境安全檢視、建立在宅跌倒長者急診綠色隧道之照護流程；或於等待住院期間則安置於長者友善專區，提供長者常見問題及社區照護資源之衛教單張，並有耳塞、眼罩以改善睡眠、預防譫妄發生。有提供此類型服務的醫療院所包含新竹國泰醫院、高雄榮民總醫院等。

社區80歲的徐奶奶曾因在家中多次跌倒，被家人送至急診求治，醫院啟動由醫師、護理師、藥師、營養師、復健師組成之跨領域專業團隊照護，針對徐奶奶可能會有的跌倒、憂鬱、多重用藥、急性譫妄等風險進行相關評估，並視個案身體狀況必要時收治住院持續治療。

 

【住院端】

住院病房以住院病人跌倒評估與預防、譫妄預防與早期警示計畫等多種照護模式，減少長者身上有管路留置或被約束等感受；透過提供床邊輔助行動器具如床邊腳踏車、步行器輔具、復健介入措施，可增加長者住院期間下床活動機會，維持長者既有之日常生活或活動能力。

 前述急診入院的徐奶奶轉住院期間，專業照護團隊持續評估徐奶奶的認知功能、行動能力、營養、視力、用藥、憂鬱及排泄功能等，並與家人溝通對於疾病照護之需求與期待，擬定個別化照護計畫，配合徐奶奶疾病治療進展，安排床邊復建計畫，訓練肢體肌肉力量，預防失能發生，也能透過早期出院準備服務與社區健康促進資源的連結。徐奶奶出院後總是滿心期待、神采奕奕的到社區日照中心參加運動與手作課程，家人也因為醫療人員提供的衛教資訊，改善居家環境的安全避免跌倒發生，並熟知備餐技巧以讓徐奶奶能捨取足夠之營養，改善衰弱的狀況。

 

【門診端】

門診醫療團隊藉由初步篩檢，了解長者可能有的衰弱、憂鬱、多重用藥及營養等風險，可及時提供相關介入措施，預防失能發生。此外，為讓長者返家後能持續接受整合性照護服務，醫院的個案管理師與出院準備服務也協助連結衛福部長照2.0與國健署預防衰弱服務網各項健康服務資源，讓病人參與社區各項運動、共餐等健康促進服務，除了增加長者的人際互動與社會參與感，亦能提昇身體活動功能。透過醫院系統性推動長者友善照護模式，與社區健康促進服務建立夥伴關係。

另一案為於醫院收治門診服務的76歲許奶奶，因慢性病於門診規律就醫，曾多次跌倒，經評估有衰弱情形，在跨領域專業團隊照顧下，除了協助居家安全環境評估，提供用藥檢視及營養攝取建議，並協助安排住家附近的社區復能活動，與其他長者一起動動樂，後續評估許奶奶活動力、憂鬱、營養狀態均有進步，許奶奶開心的說自己是「越動越健康」。

 

醫院夥伴參與學習成長 共同打造延緩失能之長者友善照護模式

為使醫院能有效推動計畫，國健署除委託專業團隊與試辦醫院定期會議交流各醫院模式特色與案例分享，鼓勵試辦醫院辦理高齡照護相關教育訓練並分享課程資源，108年底計畫推動之初即邀請國外專家，分享加拿大高齡友善醫院的推動經驗。今年雖受限於全球疫情影響，仍廣邀國內專家辦理急診、住院及門診計畫工作坊，由醫師、護理師、藥師、復健師等跨領域照護團隊職類人員參與、共同交流討論，整體滿意度逾九成。11月1日國民健康署於北、中、南三區同步辦理研討會，分享36家院所發展之照護模式，除了彼此交流與成長，更提供相關建言，為預防延緩失能的長者友善照護模式建立良好基礎，未來將能持續造福更多長者，擺脫失能的隱憂。