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共享決策,醫病溝通更無礙

  • 作者:衛福季刊
  • 上稿日期:2020/01/21
「譚醫師,您願意仔細聽我說話,了解我的考量,讓我覺得很受尊重,我覺得非常感動!」在衛生福利部雙和醫院乳房、內分泌外科主治醫師暨教學部副主任譚家偉的診間,譚家偉正運用「醫病共享決策」輔助工具與病患溝通,面對譚家偉的詢問與傾聽,部分病患感到受寵若驚,因而出現上述對話,但在譚家偉的觀念中,這本來就該是醫師工作的一環。

醫病共享決策 重視病患個人價值
「一般傳統就醫模式,幾乎都是醫師主導,許多醫師認為病患專業知識不足,因此不願花時間溝通,醫師認為對患者最有利的選擇,但由於不了解患者想法,有時不見得符合患者真正需求......」以感冒藥治療鼻塞、流鼻水為例,譚家偉表示,有些藥物治療這些症狀的效果非常好,卻可能引發嗜睡併發症;有的藥物則相反,雖然效果沒有非常強烈,嗜睡副作用風險卻比較低。

舉例來說,某些患者感冒後,可能有考試或重要活動,因此不能讓嗜睡副作用壞事,此時就會傾向選擇嗜睡副作用風險較低藥物。另有一些患者飽受失眠之苦,便可能選擇嗜睡風險較高的藥物,由此可知,每位患者的經歷、考量點不同,治療選項自然也會有所差異。
 
 
 
 
譚家偉的醫學專業,以乳癌治療、乳房疾病為主,他在門診中也觀察到,許多患者在宣布罹患乳癌後,受到驚嚇,腦袋一片空白,此時無論醫師給予甚麼樣的建議,患者通常聽不進去。也有人專注於是否需要接受化學治療,即使醫師解釋各種治療策略,患者心思意念還是在擔心化療副作用,對醫師的解說還是充耳不聞,醫師必須給患者充分的時間釐清思緒,並了解患者真正在乎的重點,患者才有能力理解、消化並吸收各項訊息,這時也才能達到醫病共享決策「以病人為中心」目標。

在美國,梅約醫學中心(Mayo Clinic)很早便逐步將「醫病共享決策」精神融入該院醫療體系。這股風潮也在加拿大、歐洲等國逐漸興盛。1997年,加拿大麥克馬斯特大學(McMaster University)大學名譽教授凱西‧查理斯Cathy Charles提出「醫病共享決策」一詞,正式為「醫病共享決策」訂下嚴謹定義。

病患積極參與 有助提升醫病關係
為了促進病患健康福祉,衛生福利部自2016年與世界潮流同步推動醫病共享決策,並委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(以下簡稱醫策會)進行推廣計畫。醫策會副執行長廖熏香解釋,衛生福利部自2004年委託醫策會研擬病人安全目標,其中一項目標為「鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作」,而「醫病共享決策」就是其中執行策略之一,主要目的是在鼓勵病患積極參與醫療決策過程,進而提升醫病關係、醫療品質,並保障病人安全。醫策會已陸續舉辦多項活動,鼓勵醫院發展醫病共享決策輔助工具,讓這項概念可以更為落實,施行時也更有效率。

事實上,病患接受病情評估時,並非所有治療都可使用醫病共享決策模式。廖熏香表示,基本上所有治療選項都有實證證據為基礎,當所有實證證據都證明這種治療方式對患者最好,且患者最能受益,便不宜採用醫病共享決策模式,但如果有不同治療選項,醫病共享決策模式就能幫助選擇最適合治療策略。

以透析(俗稱洗腎)治療來說,透析治療分為血液透析(俗稱洗血)與腹膜透析(俗稱洗肚),末期腎病病患若要接受血液透析,就得固定往返醫院,若接受腹膜透析,患者較能掌握自己生活節奏,不過因為腹部有透析傷口,患者就得學習自己照顧傷口。廖熏香舉例,曾有年輕女性患者很喜歡抱狗,為了親近小狗,避免抱著小狗造成腹部傷口感染,便寧願選擇血液透析。

「進行醫病共享決策,病人的想法、價值觀與身邊支持系統都非常重要,醫療人員必須了解病人考慮事情的重點,並充分告知有哪些選項。」廖熏香指出,衛生福利部與醫策會曾在2015年針對醫療共享決策進行試辦計畫,發現病患與醫療人員都有很正面的迴響,因而在2016年將醫病共享決策執行納入醫院評鑑項目,正式推行於全國。

廖熏香與醫策會團隊曾參與歐美醫療品質相關研討會,當歐美學者聽到廖熏香分享臺灣將醫病共享決策納入政策執行,且施行成效極佳,令其印象深刻,並肯定此成果。廖熏香說,在國際研討會上,常有歐美學者對我國施行醫病共享決策模式很感興趣,且認為很值得效法、學習,由此可知,臺灣在醫病共享決策的推行上,已領先世界許多國家。

提升民眾健康識能 為重要基石
推行醫病共享決策,病患無疑是重要主角。衛生福利部國民健康署(以下簡稱健康署)署長王英偉指出,健康署推行政策,主要目標是在促進全民健康,在全民健康促進部分,很重要的一環就是「Empower」,若翻成中文為「增能」與「賦權」,必須增加民眾能力,民眾生病時,才有能力參與醫病決策討論,在落實「以病人為中心」過程,「醫病共享決策」是很重要的核心概念。

醫病共享決策概念也和「健康識能」息息相關,目前政府正在推行國家型的健康識能計畫。王英偉解釋,健康識能為民眾知道健康促進相關訊息後,知道如何運用這些訊息解決問題,醫病共享決策的精神也是一樣,就是病人看得懂並了解訊息,透過這些訊息協助解決問題。在推行醫病共享決策之時,必須顧及四個層面:第一為「了解病人需要知道甚麼樣的訊息」;第二為「必須要有實證證據」;第三為「資訊要以民眾看得懂、易於了解的格式呈現」,如此也才能有效提升民眾健康識能;第四個為「了解病患想知道甚麼樣的訊息」,這也是目前還需要努力的地方。在執行醫病共享決策的過程中,病人和家屬能充分了解醫療決策選項的各項優點和風險,提出自身對疾病決策的考量,例如治療所需時間、所需花費、療程對工作的影響......等,並和醫療人員共同討論,進而共同決定出適合自己的醫療決策。透過醫病共享決策,不僅可以提升民眾的健康識能,也能充分了解醫療決策的優缺點,進而提高決策後執行的順從性,有助於疾病控制及健康照護的有效性。

王英偉曾在2017年8月遠赴美國梅約醫學中心參訪,深受啟發。他發現,「美國梅約醫學中心執行醫病共享決策時,主要從病患想了解的問題著手。」以高血壓為例,醫師或許急於幫患者控制血壓,因此宣導許多高血壓衛教訊息,但病患在乎的重點,可能是「能不能不吃藥?藥物會不會有副作用?」當醫療人員正視病患的需求,並詳細解答病患疑惑,病患對自身健康也就愈加重視,高血壓防治推展也能更為落實。

為了瞭解病患所思所想,健康署於2018年開始鼓勵醫療團隊在進行議題宣導之前,必須先訪問民眾、病患及家屬,以了解他們最想知道哪些訊息,再根據這些資訊發展醫病共享決策工具。

不可否認,相較於傳統問診、醫病溝通方式,進行醫病共享決策時,醫療人員往往需要花費更多時間溝通、回覆病患問題。王英偉對此表示,若想解決這樣的問題,可以從兩方面著手:第一,當病患看過醫療選項相關資訊後,可由輔導員進行引導,輔導員可以是諮詢志工或護理師,在輔導員的引導下,民眾較知道看診時如何對醫師提問,與醫護互動時,也較節省時間。第二,也可以將治療選項建議化為文字、圖表,讓民眾先帶回家研究,並與家人溝通,下一次回診時,再進行討論,因此病患可能無法一次看診就下決定,當工具簡化,且病患先經過仔細思考、評估,時間運用就會更有效率。

此外,王英偉也提到推行醫病共享決策時,「就醫提問單」(Question Prompt List,QPL)的重要性。例如在高血壓特別門診,有些民眾不知如何向醫師提問,「就醫提問單」列有不同問題,輔導員(診間的醫師、護理人員或衛教人員)可以運用就醫詢問單引導患者思考,患者可根據自身疑惑勾註問題,就診時便能根據就醫提問單資訊向醫師提問,民眾知識能力也能有所提升。

多方努力 一起達到醫病共享決策願景
落實醫病共享決策理念,需要仰賴政府、醫療人員與患者共同努力,譚家偉期待政策落實過程,可以讓醫療院所、醫師有更多彈性與自主空間,執行醫病共享模式之時,也才能更為細膩。廖熏香則期待醫病共享決策概念可以融入醫學教育體系,如果每位醫護人員都有這樣的概念,對提升醫病溝通品質會有很大的幫助。王英偉也提醒民眾,多注意自身健康,並多了解健康促進各項訊息,像健康署網站上許多重要資源,便是民眾提升健康知識最佳利器。

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